馬紹爾群島共和國(guó)海事主管機(jī)關(guān)就一起船員死亡事故發(fā)布調(diào)查報(bào)告。該事故發(fā)生于菲律賓里奧圖巴錨地，散貨船"某"輪上一名船員在進(jìn)行維護(hù)作業(yè)時(shí)，因抓斗意外開(kāi)啟而致命受傷。

事故經(jīng)過(guò)

2024年3月16日，由某公司管理的馬紹爾群島籍散貨船“某”輪在菲律賓里奧圖巴錨地，使用船上的克令吊和抓斗從并靠的駁船上裝載鎳礦。14點(diǎn)30分，無(wú)駁船可用，1號(hào)和2號(hào)抓斗以完全開(kāi)啟狀態(tài)停放于甲板，以便對(duì)液壓管路進(jìn)行維護(hù)。為了排空液壓管路，一個(gè)塑料桶被放置在抓斗的橫梁下方。

用于接取1號(hào)抓斗液壓油的塑料桶無(wú)法放入完全開(kāi)啟的抓斗下方，因此，抓斗被部分閉合以提升橫梁。當(dāng)抓斗停放于甲板時(shí)，水手長(zhǎng)和大副注意到1號(hào)抓斗的抓斗鋼絲繩的套環(huán)脫落了。決定立即更換鋼絲繩。完成了一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，大副與參與該任務(wù)的船員進(jìn)行了工前安全會(huì)。

為了拆除抓斗鋼絲繩，必須將其尾端從繩頭卸扣中取出。克令吊的起升鋼絲繩和抓斗鋼絲繩均被放松。這樣一來(lái)，抓鉤就懸掛在兩個(gè)部分打開(kāi)的鏟斗上，而輸氣管和油缸中均無(wú)液壓壓力。一個(gè)鏈?zhǔn)交?chē)的一端連接著抓鉤繩，另一端則連接著甲板上的一個(gè) D形環(huán)，以此將繩索從繩套中拉出。

大約17點(diǎn)，2號(hào)高級(jí)值班水手被放入抓斗中以操作鏈?zhǔn)角Ы镯敗．?dāng)鏈?zhǔn)角Ы镯敵惺茇?fù)載時(shí)，抓斗意外地開(kāi)啟至完全打開(kāi)位置，這使得橫梁與甲板之間的空間減少至約30厘米，并將2號(hào)高級(jí)值班水手向下壓到了甲板上。1號(hào)和3號(hào)高級(jí)值班水手立即跑到起重機(jī)艙內(nèi)，將抓斗吊起以解救2號(hào)高級(jí)值班水手。

觀察到2號(hào)高級(jí)值班水手呼吸微弱，立即通知船長(zhǎng)和其他船員，隨后為其提供了醫(yī)療氧氣。船長(zhǎng)聯(lián)系了船舶代理以安排岸上醫(yī)療援助，并建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)。18點(diǎn)55分，一支岸上救援隊(duì)伍登船；20點(diǎn)44分，2號(hào)高級(jí)值班水手帶被轉(zhuǎn)移至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。21點(diǎn)36分，2號(hào)高級(jí)值班水手帶抵達(dá)醫(yī)院，不久后因內(nèi)出血和低血容量性休克被宣告死亡。

結(jié) 論

導(dǎo)致此次非常嚴(yán)重海上事故的因果因素包括：

(a) 將鏈條塊施加向下的拉力，使它對(duì)橫向框架產(chǎn)生向下作用力，從而導(dǎo)致貫穿梁下垂，并將2號(hào)高級(jí)值班水手壓在甲板板上。

(b) 抓斗制造商手冊(cè)中缺乏更換抓斗液壓油和鋼絲繩的程序及相關(guān)安全警告，且公司的安全管理體系中未對(duì)此項(xiàng)工作提供參考。

(c) 船員對(duì)抓斗的工作原理認(rèn)識(shí)不足，并錯(cuò)誤地認(rèn)為在液壓油排空后抓斗無(wú)法開(kāi)啟。

(d) 在開(kāi)始更換抓斗鋼絲繩工作前，未進(jìn)行充分的任務(wù)前危險(xiǎn)評(píng)估和計(jì)劃，原因是：

• 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未包含在非標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下對(duì)抓斗進(jìn)行作業(yè)的任何相關(guān)危險(xiǎn)；

• 船上缺乏關(guān)于抓斗處于部分開(kāi)啟和非標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)的可用信息；

• 船員對(duì)船舶的抓斗設(shè)備不熟悉。

可能促成此次非常嚴(yán)重海上事故的其他因素包括：

(a) 輪機(jī)員在排空船上任何抓斗的液壓油前，既未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也未召開(kāi)工前安全會(huì)；

(b) 未遵守公司關(guān)于執(zhí)行非計(jì)劃工作以及評(píng)估并行作業(yè)相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)的程序。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)但未對(duì)此次非常嚴(yán)重海上事故構(gòu)成影響的其他問(wèn)題包括：

(a) 船舶計(jì)劃維護(hù)系統(tǒng)中的維護(hù)說(shuō)明不如制造商手冊(cè)中的說(shuō)明詳盡。

*信息來(lái)源于信德海事